Çocuklarda tuvalet alışkanlığı ne zaman kazanılır?

1-2 yaş arası dönemde mesane dolgunluğunun bilinçli   algılanması başlar. İşemenin istemli olarak başlatılması veya durdurulması  ise  2 – 3 yaş arası gelişir. Gece idrar kontrolü ise  3-5 yaş civarında gelişir. İdrar kaçırma (inkontinans);idrarın uygun olmayan yer ve zamanda sürekli ya da aralıklı olarak kaçması  durumudur.

Çocuklar neden gündüz idrar kaçırır?

Çok çeşitli nedenleri olabilen gündüz ya da hem gündüz hem gece idrar kaçırma ciddi bir durumun belirtisi olabilir. Gündüz ya da gece ve gündüz idrar kaçırma nörojenik ve anatomik bozukluklar gibi yapısal nedenlerden yada fonksiyonel nedenlerden  kaynaklanabilir. En sık görülen işeme bozukluğu aşırı aktif mesanedir.

Aşırı aktif mesane: Aşırı aktif mesanesi  olan çocuklar sık sık (günde 7’den fazla) ve az miktarda işerler. Bu durum acil idrara çıkma hissi ve yetişemediğinde idrar kaçırma ile birlikte olur. Çocuk acil işeme hissi nedeniyle idrarı gelince idrar tutma manevraları yaparak (bacakları çaprazlamak, çömelmek, eliyle cinsel organını sıkıştırmak  gibi) pelvik taban kaslarını kasarak idrarını kaçırmamaya çalışır.

İşeme ertelemesi (Az aktif mesane): idrar tutma manevralarıyla işemeyi erteleyen çocuklarda görülür. Bu çocuklar  oyun oynarken, bilgisayar oynerken ya da okulda idrarları gelse bile gitmemek için idrar tutma manevralarıyla idrarlarını tutarlar ve tuvalete gitmezler. Günde genellikle 3 kereden daha az tuvalete giderler, İşeme ertelemesi olan çocuklar günde 3  kereden az işer ve son dakikaya  kadar idrarlarını geciktirirler ve mesane dolduğunda idrar taşma şeklinde boşalır. İdrar akımları zayıftır ve ıkınarak idrar yaparlar. Bu çocuklar sabah uyandıklarında idrar yapmak istemezler. İdrarlarını tutttukları için  mesaneleri  genişler, mesane kası tonusu azalır ve mesane tam boşalamadığı için idrar yaptıktan sonra mesanede artık idrar kalır.  Artık kalan idrar da idrar yolu enfeksiyonuna neden olabilir.

Disfonksiyonel işeme: İşeme sırasında  eksternal sfinkterin yeterli gevşetilememesi  veya aralıklı kasılmaların olması durumudur. Artmış pelvik taban kas aktivitesi nedeniyle çocuk dirence karşı işer ve işeme bozukluğu meydana gelir. Tutma manevralarıyla idrarlarını erteleyen bu çocuklar  idrar yapmaya geç başlarlar , kesintili idrar yaparlar, sıklıkla kabızlık problemleri vardır  ve idrar kaçırırlar.

Gülme inkontinansı:Genellikle kız çocuklarında görülen nedeni tam olarak bilinmeyen bir durumdur. Gülme sırasında aniden idrar kaçar.

Tanı nasıl koyulur?

İdrar kaçırma yakınmasıyla başvuran hastaların işeme alışkanlıkları, dışkılama alışkanlıkları ve geçirilmiş üriner sistem enfeksiyon varlığının detaylı sorgulanması idrar kaçırmaya neden olabilecek farklı nedenlerin tanımlanmasında büyük oranda yardımcı olur.  Sık tuvalete gitme (günde 7’den fazla), az tuvalete gitme (günde 3’den az), acil idrara çıkma hissi (yetişemediğinde kaçırır), idrara başlamada zorluk, kesik kesik işeme, zayıf akımla işeme, idrar gelince bacakları çaprazlama ve çömelme gibi  şikayetler varsa  işeme bozukluğu yönünden çocuğun değerlendirilmesi gerekir.

Çocukların en az 2 gün süreyle idrar yapma sıklığının, idrar yapma miktarının ve kaçırma zamanlarının kayıt edildiği günlükler işeme ve sıvı alma alışkanlıklarının değerlendirilmesi açısından faydalıdır. Tam idrar tetkiki, üroflowmetre,  ultrasonografi ile üst ve alt üriner sistemin değerlendirilmesi basit  tanı yöntemleridir. Seçilmiş olgularda  veya da  başlangıç tedavisi başarısız olanlarda  ürodinamik inceleme ve   voiding sistoüretrografi gerekebilir.

Nasıl tedavi edilir?

İşeme bozuklukları bozuklukları, idrar yolu enfeksiyonu, vezikoüreteral reflü ve böbrek hasarına neden olabileceği için tedavi edilmesi gereken bir durumdur Gündüz idrar kaçıran çocukların tedavisinde altta yatan nedene bağlı farklı tedavi yaklaşımları uygulanır. Mesane eğitimi, kabızlığın önlenmesi, pelvik taban egzersizleri, biofeedback, gerektiğinde temiz aralıklı kataterizasyon, gibi yöntemler tedavide kullanılabilir. Farmakolojik tedavi olarak, başta antikolinerjik ilaçlar olmak üzere, seçilmiş olgularda alfa-blokörler kullanılabilir.

Sonuç olarak, gündüz idrar kaçırma çocuklarda sık görülen, altta yatan nedene bağlı olarak , uzun dönemde ciddi komplikasyonlar da görülebilen bir durumdur.  Ayrıntılı öykü, fizik muayene ve basamaklı değerlendirme ile nedenin belirlenerek  uygun tedavi yöntemlerinin  erken dönemde uygulanması oluşabilecek komplikasyonları önlemek açısından önemlidir.

Kaynaklar
  1. Norgaard JP, van Gool HD, Hjalmas K, Djurhuus JC, Hellstrom AK. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children BJU Int, suppl, 1998;81
  2. Hjalmas K, Arnold S, Bower W, Caione P, Chiozzaa M, Gontard A. Nocturnal Enuresis: An international evidence based management study. J Urol, 2004; 171;2545-2561
  3. 1.     Özkaya O. Enürezis (Derleme). Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci.  2008; 4(1):106-110
  4. Alon US. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995;9: 94-103
  5. Genc G, Özkaya O, Özden E, Varol S, Nalçacıoğlu H, Arslan S, Sarıkaya S. Enuresis: Is bedwetting really isolated or not ? J Exp. Clin. Med. 2013: 30:11-14
  6. Jalkut M W, Lerman S, Churchill BM. Enuresis.Pediatric Urology,  Pediatrics Clinics of North America 2001;48, 1461-1488
  7. Kawauchi A, Yamao Y, Nakanishi H, Naito Y, Tanaka Y, Ukimura O. Relationship among nocturnal urinary volume, bladder capacity and nocturia with and without waterload in nonenuretic children Urology;2002, 59; 433
  8. Fly Hansen A, Jorgensen TM. Treatment of nocturnal enuresis with the bell and pad system. Scand J Urol Nephrol,   1995;Suppl 173: 101-102.

Son Yazılar